Dokumentasi Keperawatan Charting By Exception (CBE)

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar belakang

Keperawatan merupakan salah satu profesi yang sangat dekat dengan pasien dirumah sakit. Segala sesuatu yang berkaitan dengan kondisi pasien lebih banyak terkait dengan perawatan. Saat ini masyarakat sudah sangat kritis menanggapi semua permasalahan yang terkait dengan dirinya ataupun keluarga dirumah sakit. Untuk melindungi tenaga kesehatan khususnya perawat, sangat dibutuhkan dokumentasi yang tepat dan akurat.

Sejarah proses dokumentasi asuhan keperawatan ini sudah dimulai dari jaman Florence Nightingale, dimana beliau mencatat semua tindakan yang dilakukan pada sebuah file. Seiring dengan berkembangnya waktu, metoda pendokumentasianpun semakin berkembang. Pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan komputer sudah mulai dilakukan sejak tahun 1900an akan tetapi membutuhkan banyak persiapan. Menurut Wurshter et,al(2012), salah satu kunci keberhasilan penerapan pendokumentasian dengan sistem komputerisasi adalah sumber daya manusia yang mampu dalam teknik informatika dan resistensi staff terhadap perubahan. Kondisi sumber daya manusia disamping pembiayaan yang cukup tinggi merupakan salah satu yang membuat sistem ini diIndonesia belum diterapkan secara menyeluruh.

Saat ini rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang berkualitas dan bermutu. Berdasarkan Surat Keputusan   Menteri Kesehatan RI No. 983/SK/XI/1992 rumah sakit umum memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat, sedangkan untuk rumah sakit khusus memberikan pelayanan sesuai dengan kekhususannya. Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit meliputi pelayanan medik, rehabilitasi medik dan pelayanan asuhan keperawatan. Pelayanan tersebut dilaksanakan melalui unit gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Kompleksnya pelayanan yang harus diberikan oleh perawat, maka sistem pendoumentasian dengan komputer sangatlah tepat untuk diterapkan.

Permasalahan bagi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan adalah keterbatasan waktu untuk melaksanakan dokumentasi tersebut. Bates (Nanda, 2009), dokumentasi yang dilakukan pada format kertas merupak catatan yang naratif, panjang dan memerlukan waktu dalam penulisan. Marrelli.T.M didalam Yuda.K.E (2008) juga berpendapat, dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi dapat menurunkan waktu yang terbuang untuk tugas administratif yang berulang, sehingga memungkinkan perawat profesional untuk menghabiskan waktunya lebih lama untuk merawat pasien. Disamping itu catatan yang terkomputerisasi memungkinkan data tersimpan lebih baik.

B.    Tujuan Penulisan

Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan makalah ini yaitu untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan dengan mengangkat tentang penyakit ‘Teknik Dokumentasi Keperawatan Charting By Exception (CBE) “

Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui pengertian teknik dokumentasi.

C.    Manfaat Penulisan

Mahasiswa mengetahui konsep dari Teknik Dokumentasi Keperawatan Charting By Exception (CBE)

D.    Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini untuk memperoleh referensi kelompok menggunakan sistem metode kepustakaan dengan membaca, memahami, mempelajari buku-buku referensi yang terkait dalam teknik dokumentasi keperawatan charting by exception (CBE).

E.     Ruang Lingkup Penulisan

Ruang lingkup penulisan makalah ini adalah hanya membahas tentang tehnik dokumentasi keperawatan charting by exception (CBE).

F.     Sistematika Penulisan

Bab 1 : Latar Belakang, Tujuan penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan, ruang lingkup penulisan, sistematika penulisan

Bab 2 : pengertian umum tentang dokumetasi keperawatan, pengertian tentang charting by exception, pedoman dan komponen penulisan, keuntungan dan kerugian pencatatan charting by exception, aspek-aspek penunjang

Bab 3 : kesimpulan, saran, daftar pustaka

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.    Pengertian Umum tentang Dokumentasi Keperawatan

Menurut Tungpalan (1983) mengatakan bahwa dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukun. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Menurut Fisbach (1991) mengatakan dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis, tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien.

B.     Pengertian tentang Charting By Exception

Kata charting by exception (CBE) menyatakan bahwa hanya temuan yang signifikan atau normal atau pengecualian terhadap norma yang distandardisasi, dan harus ditulis di catatan naratif dalam metode ini. Sistem CBE harus jelas dan spesifik mendefinisikan pengecualian secara adekuat. CBE dapat digunakan untuk pendokumentasian yang lebih efisien. Dalam upaya untuk memisahkan temuan yang tidak normal dari temuan yang normal untuk pengkajian perawat dapat merujuk kepada standar rumah sakit. Seluruh pengkajian dan intervensi dimulai setelah semua parameter tersebut dilengkapi, untuk seseuatu hal yang tidak dapat dipergunakan.

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.

C.    Pedoman / Komponen Penulisan

Pedoman Penulisan CBE

1.      Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

2.      Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

3.      Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

4.      SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien

5.      Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dpat dikembangkan

6.      Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :

1.      Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indiktor pengkajian dan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.

2.      Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

Contoh :

Standar terkait dengan keberhasilan, misalnya pola kebersihan meliputi: “Perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan.”Kemudian diberi tanda (V) atau ceklis pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik.

Contoh model dokumentasi CBE

Tuan  Y (50 tahun) datang ke RSUD Banyudono . Masuk dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke punggung kanan, terasa sesak jika bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi sejak setahun yang lalu. Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor, pada auskultasi suara nafas vesikuler, terdapat luka tusukan iv cath pada tanagn kiri. ECG : Kesimpulan : PJK Old Myocard infact anteroceptal. Hail blood gas : PH 7,322; PCO₂ 31,3; PO₂ 75,3; HCO₃ 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2; Natrium 142. S : Klien mengatakan sesak. O : Nadi 100x/mnt. Hasil toraks foto CTR 51%.  Hasil Echo: EF 51%. Penurunan kardiak output, kegagalan jantung dalam pompa mekanik. S: Klien mengatakan kakinya tidak bengkak saat ini, intake cairan 3gls/hari O : Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, natrium 142, kalium 4,62, produksi urine cukupan. Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess). Peningkatan SVR di jaringan perifer.pengembalian cairan ke jantung menurun. Diagnosa resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing. b) Anjurkan pada pasien untuk istirahat dalam posisi setengah duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis. d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan keluhan pasien. Implementasi : a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan. b) Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk. c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg. d) Mengamati keadaan umum pasien, menghitung frekuwensi pernafasan, mengukur tekanan darah. Evaluasi : S : Paien tidak merasa nyeri. O : Pasien tidak pucat, nadi 96x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. P: Rencana keperawatan dihentikan.

Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam. b) Berikan diet. c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: furosemid. d) Observasi keadaan umum, TTV, keluhan dan oedem. Implementasi : a) Menjelaskan kepada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan mengurangi makanan yang asin. b) Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang telah disediakan. c) Memberikan obat furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan. d) Melihat keadaan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan klien. Evaluasi : S : Pasien mengatakan pagi sudah kencing. O : Tidak ada oedem. A : Masalah keperawatan tidak terjadi. P : Rencana keperawatan dihentikan

D.    Keuntungan dan Kerugian Pencatatan CBE

KEUNTUNGAN

            1.      Data terbaru tersedia di samping tempat tidur. Informasi siap untuk diakses oleh pemberi perawatan kesehatan yang berinteraksi dengan pasien di unit keperawatan

            2.      Lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatat informasi tentang pasien. Data segera dicatat pada catatan permanen

            3.      Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat, yang sangat berguna bagi perawat yang baru mengenal sistem ini

            4.      Kecenderungan status pasien mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari

            5.      Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan tentang apa yang disebut pengkajian normal

            6.      Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informasi

            7.      Waktu untuk mencatat menurun. Burke dan Murphy (1988) menemukan bahwa waktu pendokumentasian menurun 23% dengan penghematan biaya sebesar $380,591

            8.      CBE mudah diadaptasikan pada pendokumentasian jalur klinis. Short (1997) melaporkan bahwa studi pilot menggunakan CBE dan alur klinis menghasilkan penurunan waktu untuk mencatat sebesar 67% dan penurunan waktu yang dihabiskan pada setiap operan dinas. Dengan menggunakan CBE dan alur klinis secara bersamaan, berbagai hal tentang pasien dapat dipantau dan perubahan dalam praktik dapat diimplementasikan  dengan segera.

KERUGIAN

Berikut ini adalah kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem CBE :

1. Duplikasi pencatatan terjadi pada sistem CBE; misalnya, diagnosis keperwatan yang dipertahanan pada daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Pada contoh lain ,hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur instruksi perawat/dokter. Jika hasil ini memerlukan intervensi perawat, maka catatan SOAP harus ditulis. Bagian subjektif dan objektif dalam catatan SOAP mengulang informasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya, pengkajian dan perencanaan catatan SOAP bisa sama dengan rencana perawatan. Mengurangi pleonasme dapat dilakukan dengan mendokumentasikan catatan perkembangan pada lembar alur keperawatan/ instruksi dokter di samping tempat tidur. Walaupun begitu, cara ini akan menghambat penggunaan catatan perkembangan yang terintegrasi (karena hal ini jarang ditemukan disamping tempat tidur).

2.      Sistem CBE dibentuk di fasilitas yang semua perawatnya adalah RN. Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik LPN. Beberapa fasilitas yang mengimplemenasikan sistem CBE yang tidak semua perawatnya RN telah mengubah sistem pemberian asuhan keperawatannya sedemikian rupa dengan mengakomodasikan tanggung jawab RN untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN tetap harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.

3.      Mengimplementasi lengkap dari sistem ini memerlukan perubahan besar dalam siste pendokumentasian organisasi. Tidak seperti sistem yang telah dijelaskan sebelumnya, seperti pencatatan Fokus atau PIE, sistem CBE memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumetasi.

4.      Upaya pendidikan utama diperlukan ketika mengimplemetasikan sistem CBE. Perawat di St. Luke’s  mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal pada lembar alur keperawatan atau instruksi dokter da kesulitan dalam menaati standar praktik. Menurut Burke dan Murphy, beberapa masalah ini telah melibatkan lembaga perawat yang tidak mengenal sistem pencatatan.

5.      Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas diterima. Salah satu organisasi peninjauan sejawat (peer review organization, PRO) di Pennsylvania mengeluarkan pernyataan bahwa membedakan antara kejadian yang tidak didokumentasikan dengan kejadian yang tidak terjadi merupakan hal yang tidak mungkin. Lebih jauh lagi, mereka juga menyatakan bahwa tidak didokumentasikannya aktifitas rutin selama peninjauan oleh PRO dapat berarti kegagalan melakukan tindakan, yang akan dicatat sebagai defisiensi dokumentasi ( KPRO,1994). Tinjauan ini di anggap sebagai upaya perubahan yang dilakukan untuk mendidik para peninjauan tentang CBE dan sistemnya agar lebih diterima di perusahaan peggantian biaya kesehatan

6.      Dasar hukum sistem CBE masih terus di perdebatan meskipun pengacara St. Luke’s telah meninjau sistem dan menyetujui kepatuhan sistem terhadap prinsip-prinsip legal, namun hakim dan juri tetap akan mengeluarkan peraturan tentang faliditas dokumentasi untuk setiap kasus. Tammelleo ( 1994) melaporkan tentang sebuah kasus penggugat yang menderita radang cakram setelah menjalani pembedahan, penerima $600.000 berdasarkan fakta bahwa “pencacatan yang intermiten gagal memberi tanda bahaya secara kontinu yang membutukan intervensi dini dari dokter” . sistem CBE tidak mendefinisikan kasus ini dengan cukup jelas, walaupun standar menggambarkannya dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. Kasus ini menggambarkan tentang 3 hal :

                        1.      Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas

                        2.      Kebijakan dan prosedur untuk CBE harus diikuti secara jelas

                        3.      Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi professional kesehatan dari pengadilan yang buruk

E.     Aspek-aspek penunjang

1.      Lembar alur, yang berisi kesimpulan atau penjabaran terhadap indikator pengkajian dan temuan klinis, instruksi dokter/ perawat, catatan pendidikan dan catatan pemulangan.

2.      Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawtan. Oleh karena itu, standart harus spresifik dan menguraikan dengan jelas praktik keperawatan yang harus dilakukan.

3.      Biasanya ditempatkan di ujung tempat tidur klien sehingga pencatatan dapat dengan mudah dilakukan. Data yang ditulis pada pencatatan ini tidak perlu dipindahkan ke dalam pencatatan yang lebih permanen.

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemun yang menyimpang dari keaadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang di gunakan untuk asuhan langsung pada klien. Dimana keuntungan CBE.

a.       Data yang tidak normal nampak jelas

b.      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

c.       Menghemat waktu karena catatan rtin dan observasi tidak perlu dituliskan

Model dokumentasi ini dapat di gunakan diruang ICU dan di bangsal karena di catat mulai dari data dasar yang biasanya di kaji di ruang ICU dan sampai evaluasi yang merupakan perkembangan keadaan pasien mulai dari masuk rumah sakit sampai pulang.

B.     Saran

1.      Mahasiswa

Agar mahasiswa lebih mendalami mata ajar dokumentasi keperawatan Charting By Exception (CBE)

2.      Institusi

CBE di gunakan sebagai asuhan langsung pada klien. Di mana CBE yang hanya mencatat penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau hal standar. Hal ini lah yang dapat menjadi pedoman khususnya kita sebagai tenaga kesehatan.